IT-SELF Małgorzata Osipczuk, www.it-self.pl, www.terapia-par-wroclaw.com

Portal Pomocy Psychologicznej

E-book
Psychoterapia po ludzku

Stowarzyszenie INTRO

E-book
E-pomoc
Psychologiczna pomoc w Internecie
teoria i praktyka

Stowarzyszenie INTRO

Programy pomocy

Artykuły

Sobota 20 kwietnia 2024

Paradoks terapeutyczny

Źródło: www.psychotekst.pl

Strategia paradoksalna opiera się na zaleceniu terapeuty odbieranym przez pacjenta (przynajmniej początkowo) jako sprzecznym z celami terapii, zalecenie to jest jednak racjonalne i specjalnie zaprojektowane przez terapeutę do zrealizowania celów terapii.

Technika paradoksu nie jest odkryciem terapii rodzin. Jest stosowana w przeróżnych formach przez terapeutów rozmaitych orientacji teoretycznych jako główna strategia interwencji terapeutycznej lub jako jedna z wielu metod wspierających proces terapii. Już na początku XX wieku Frankl wypracował technikę zmiany stosowaną w terapii nerwicy lękowej i obsesyjnej, zwaną intencją paradoksalną. Pacjent ma wytworzyć u siebie paradoksalne pragnienie przez wyobrażanie sobie, iż nastąpiło to, czego się lęka. Umożliwia to przerwanie błędnego koła objawów nerwicowych (lęk przed lękiem). D. Jackson stosował przepisywanie symptomu wobec swoich pacjentów paranoików, nakazując im, by byli bardziej podejrzliwi.

Także behawioryści lecząc tiki czy jąkanie zalecają pacjentowi nasilenie objawów. W leczeniu zaburzeń seksualnych i restrukturyzacji seksu jako naturalnego zdrowego działania bardzo pomocne są polecenia typu :" Za wszelką cenę unikaj w tym tygodniu seksu !". Pacjentom z nerwicą natręctw behawioryści proponują spotkanie "twarzą w twarz" z sytuacją najbardziej ich przerażającą, co bierze swój początek ze stworzonej przez londyńskiego psychologa, Victora Meyera, w latach sześćdziesiątych techniki zwalczania rytuałów. Składa się ona z dwóch etapów : z ekspozycji, czyli postawienia pacjenta w realnej lękorodnej sytuacji i tym samym wyzwolenia potrzeby rytuału, oraz z udaremnienia tego rytuału. Udoskonalona forma tej metody, zwana często "terapią zanurzającą" - ze względu na długotrwałość i intensywność ekspozycji jest powszechnie stosowana na całym świecie. Przykładowo pacjentka unikająca liczby 4 w obawie, że jeśli ją napotka to jej mężowi przydarzy się jakieś straszne, choć bliżej nie określone nieszczęście, została wystawiona na nieustanną ekspozycję na liczbę 4. Miała nosić w kieszeniach kartki z wypisaną liczbą 4, wykonywać różne czynności cztery razy, namalowano cyfry 4 na ścianach i suficie jej pokoju itp. Poprawa była błyskawiczna. Gdy realna ekspozycja nie jest możliwa posługujemy się ekspozycją wyimaginowaną, np. prosimy pacjenta aby sobie dokładnie wyobraził to, czego się obawia: wypadek drogowy, czy katastrofę lotniczą, w której ginie bliska mu osoba. Gdy terapeuci chcą zwalczyć natrętne myśli, zalecają nagranie ich na taśmę i ciągłe odsłuchiwanie przez min. godzinę. Proponuje się też wyolbrzymianie natrętnych myśli, np. rozważenie najgorszego scenariusza katastrofy jaka mogłaby się przydarzyć przyjacielowi.

Michael Yapko stosuje paradoks w leczeniu depresji. On i inni terapeuci, m.in. Zeig, Watzlawick, Haley zalecają strategię: "Lekarstwo : depresja" - ustala się z pacjentem harmonogram zapadania na depresję. Klient rozmyślnie ma wywoływać patologiczny wzorzec, który dotąd pojawiał się bez jego woli - może w ten sposób do pewnego stopnia osiągnąć kontrolę nad chorobą. Próba rozmyślnego sprowokowania objawów przyczynia się do powstania odmiennych skojarzeń w stosunku do znanych już emocji - choroba przestaje być tak przytłaczającym doświadczeniem. Depresja zostaje też w ten sposób przesunięta z kontekstu intrapersonalnego na interpersonalny - między pacjentem a jego terapeutą. Można też dawać pacjentowi zalecenia w rodzaju: "myśl negatywnie", "jęcz i narzekaj", "bądź pasywny" - to prowokuje gwałtowny opór przeciwko doświadczeniom związanym z depresją. "Ciężka próba" - to strategia skonstruowania scenariusza, który przewiduje, że pacjent ma wywołać u siebie objawy depresji w najbardziej niedogodnym momencie (np. między 2,30 a 3,45 nad ranem, stojąc w kącie garażu i czyszcząc buty...). Ma to na celu wywołanie gwałtownego oporu i przełamanie bierności. Ludzie będąc w depresji odczuwają ogólny brak satysfakcji i frustrację, a jest to wynikiem ich nierealistycznej pogoni za perfekcją. Dostając polecenie: "Bądź perfekcjonistą w każdym wymiarze swego życia, w każdym działaniu!" klient znajduje się w paradoksalnej sytuacji. Jak perfekcyjnie wziąć prysznic? Jak w sposób idealny wykonać inne trywialne czynności ? Frustracja i irytacja pacjenta związana z tym zadaniem może stać się katalizatorem procesu przewartościowywania "doskonałości", spostrzegania jej w sposób realistyczny i konstruktywny. Watzlawick zaproponował strategię "Myl się naumyślnie" po to, by pacjent mógł w bezpieczny sposób doświadczyć, że błąd to niekoniecznie koniec świata, by zaczął błędy postrzegać jako nauczkę na przyszłość, a nie coś godnego potępienia. Terapeuta zatem, poleca pacjentowi by kilka razy dziennie popełnił uprzednio zaplanowane i nieszkodliwe błedy , np. "pomylił" umówioną godzinę spotkania, zjechał za późno z autostrady, czy włożył koszulę na lewą stronę. Strategia "zamiany ról" w związku i zalecenie partnerowi pacjenta, by przejął jego depresję to także paradoks terapeutyczny służący zmianie perspektywy i odzyskaniu kontroli.

Milton Erickson, postać niemal legendarna i inspirująca m.in. dla terapeutów strategicznych dostosowywał swoje podejście do specyfiki problemu pacjenta, był bardzo pragmatyczny, elastyczny i dyrektywny. Brał na siebie odpowiedzialność za to, co się zdarzy w czasie terapii, uważał, że nośnikiem zmiany jest manipulacja terapeutyczna i często wpływał na pacjentów w pośredni sposób. Stosował różnorakie odmiany paradoksu, zalecając np. wzmacnianie reakcji poprzez jej tłumienie (czasem np. gdy rozmawia się z rodziną, jeden z jej członków nie zabiera głosu nawet zachęcany - reakcje są tym słabsze im bardziej się do nich namawia - wtedy najlepiej jest zakazać tej osobie mówić ); zachęcanie do oporu - sprzeciw pacjenta uznaje się za współpracę, więc niezależnie co pacjent robi - wypełnia polecenia terapeuty ; np. prosi się najpierw rodzinę o zrobienie czegoś, co już jest w jej zwyczaju - małżonków stale toczących boje skłania się by nie zaprzestawali swej walki, ale zmienia się czas i miejsce lub inny aspekt tej walki - kieruje się ich w stronę nowego zachowania.

Paradoks to metoda chętnie wykorzystywana przez terapeutów rodzinnych o orientacji systemowej, głównie przez terapeutów strategicznych (Jay Haley i jego żona Madanes, Fish, Weakland, Bodin, Watzlawick) i tych z tak zwanej klasycznej szkoły mediolańskiej.

Terapeuci strategiczni sądzą, że członkowie patologicznych rodzin nie są w stanie dojrzeć co utrwala ich złe funkcjonowanie, nie potrafią też skorzystać ze zdroworozsądkowych rad, opierają się znacznie dokonywaniu jakichkolwiek zmian. Terapeuci ci rezygnują więc z wyjaśniania i konfrontowania, uważają też, że sztywne rodziny postąpią wręcz odwrotnie do zaleceń terapeuty. Zamiast tego stosują więc paradoksalne dyrektywy aby konstruktywnie wykorzystać siłę oporu do celów terapeutycznych, a więc przede wszystkim do rozwiązania aktualnego problemu. Paradoksalne zalecenia mają charakter leczący, ponieważ motywują członków rodziny do przeciwstawienia się im. Są to zazwyczaj instrukcje nakazujące zachowania symptomatyczne i wspierające symptom.

Rodziny ze szczególnymi wskazaniami do stosowania technik paradoksalnych to rodziny :

sztywne, oporne na zmianę ;
o dużym nasileniu dysfunkcji ;
z chronicznie istniejącym problemem ;
z bogatą historią dotychczasowych terapii ("narkomanii terapii") albo "zabójcy terapeutów", tzn. eksperci od unikania kontroli terapeutów, od dyskwalifikowania, ignorowania rad i uruchamiania obron ;
ewentualnie rodziny mające trudności w przejściu do następnej fazy życia, ale nie ma potrzeby stosowania ich jeśli rodzina jest w stanie zmieniać się wykonując polecenia terapeuty ;

Mara Selvini Palazzoli i jej współpracownicy ( Boscolo, Cecchini, Prata) w 1967 roku założyli w Mediolanie Instytut Badań nad Rodziną. Grupa ta stosując paradoksalne podejście z dużymi sukcesami pracowała z rodzinami uważanymi za najtrudniejsze, tzn. tam gdzie dziecko miało psychiatryczną diagnozę anoreksji lub ostrej schizofrenii. Terapeuci ci skoncentrowali swą uwagę na powtarzających się, podtrzymujących problem w rodzinie sekwencjach zachowań, którymi kierują podstawowe reguły. Te reguły powinny być rozpoznane i zmienione, a wtedy problemowe zachowania szybko ustąpią. Nie zmieniali więc "graczy" ale reguły "gry". Przywiązywali wagę do szybkiego formułowania hipotez, tak by uodpornić się na indoktrynację rodziny i przedstawianą przez rodzinę "oficjalną wersję" jej trudności. Posunięcia terapeutyczne w terapii mediolańskiej są zawsze starannie przygotowywane w czasie dyskusji w zespole klinicznym.

Zespól Mediolańskich terapeutów różni się od innych szkół, a zwłaszcza od terapii interakcyjno-komunikacyjnej i strategicznej tym, że interwencja paradoksalna nie dotyczy jedynie zachowania objawowego, ale całości relacji z nim związanych, często obejmujących poprzednie pokolenia (to jest przeciwparadoks).

Przydzielają oni poszczególnym członkom rodziny zadania do domu. Wszystkie zadania, jako zestaw, są tak skonstruowane, by rodzina pod ich wpływem wykonała odpowiednio zmodyfikowany fragment tańca rodzinnego.

Np. rodzina z 12-letnią córką, otyłą bulimiczką dostaje zestaw zadań na okres 1 tygodnia :

nie wolno omawiać problemu córki
córka ma się zwracać tylko do ojca ilekroć czuje zbliżający się napad obżarstwa
ojciec ma wtedy ubrać córkę w ulubiony sweter matki
córka ma uważać by nie poplamić swetra podczas jedzenia, gdyby go poplamiła ma po jedzeniu pomóc matce w usuwaniu plam
podczas obżarstwa córki reszta rodziny ma skupiać swoje myśli i uczucia na babce

Przez pewną modyfikację sekwencji typowych zachowań rodziny terapeuci chcieli uwypuklić elementy tańca rodzinnego. Do tej pory, gdy córka pragnęła jeść następowała sprzeczka z matką więc ojciec ma przejąć rolę karmiącego. By całkiem nie wyłączyć matki - rytualne zakładanie jej swetra. By wprowadzić elementy współdziałania w skłóconą dotąd rodzinę - dbanie o nie poplamienie swetra i wspólne usuwanie plam. By uwypuklić emocjonalną zależność matki od babki - skupienie rodziny na babce (matka zawsze konsultowała się telefonicznie z babką przy każdym konflikcie). Niezalecanie zmiany przyniosło rezultat już po pierwszym dniu ! Przykład ten pokazuje jak istotne jest by terapeuta był w stanie myśleć cyrkularnie, by widział jak kontekst objawu podtrzymuje problem i by miał jasne wyobrażenie jak wybrana interwencja paradoksalna może pomóc to zmienić.

Rohrbaugh wymienia 3 rodzaje terapeutycznych paradoksów stosowanych w krótkoterminowej terapii strategicznej:

zalecanie (przepisywanie) symptomu - nakazuje się pacjentowi by kontynuował zachowania, które powinny być zmienione. Np.: niech pacjent zajmuje się myślami natrętnymi, niech "kumuluje" ból głowy i "przenosi" go w czasie (co pokazuje pacjentowi, że może wpływać na objaw, o którym sądził, że jest poza jego kontrolą);
strategia powstrzymywania - terapeuta zaprzecza by zmiana była możliwa, zniechęca do niej, zaleca zwolnienie tempa zmiany lub ostrzega przed niebezpieczeństwem nawrotu objawów: wszystkie te posunięcia mogą dotyczyć zarówno rodziny jak i pojedyńczych osób ; przykładowo Jay Haley prowadził terapię małżonków skłóconych w kwestii stosowania dyscypliny w wychowywaniu dziecka. Haley powiedział im, że gdyby uzgodnili zasady obowiązujące w terapii dziecka to nie mieliby o czym ze sobą rozmawiać! Para ta zechciała udowodnić, że udało się jej ustalić zasady wychowawcze i przyjemnie spędzać czas - efekt terapeutyczny został osiągnięty. Ale terapeuta powiedział, że poprawa jest zapewne chwilowa i należy spodziewać się powrotu dawnych zachowań. Ta interwencja miała sprawić, by małżonkowie kontynuowali kierunek zmian, których dokonali.
strategia pozycyjna - zmiana pozycji objawu : terapeuta akceptuje lub wyolbrzymia trudności rodziny, negatywne stany pacjenta ; gdy np. pacjent mówi, że jego sprawy mają się niezbyt dobrze, terapeuta odpowiada, że mają się beznadziejnie ;

Terapie strategiczne zakładają, że popychanie sztywnej rodziny w kierunku zmiany pociągnie za sobą reakcję polegającą na wzmocnieniu tendencji do utrzymania status quo - czyli opór. Terapeuta nie powinien więc identyfikować się jako rzecznik zmiany lecz jako osoba "podążająca za" rodziną, zwłaszcza w fazie wstępnej terapii.

Jego hasło przewodnie powinno brzmieć : PRIMUM NON MUTARE (przede wszystkim nie zmieniać)! Albo inaczej : zmieniaj nie zmieniając !

Zakłada się, że oddziaływanie terapeuty w kierunku stabilności spowoduje reakcję odwrotną - w rodzinie pojawi się tendencja do zmiany.

Paradoks jest narzędziem krótkotrwałej terapii, zwłaszcza w sytuacjach, w których objaw jest wtórnie wzmacniany przez kolejne bezskuteczne próby jego stłumienia one bowiem powodują wzrost napięcia i nadmierną koncentrację na objawie.

Zalecenie paradoksalne obniża napięcie związane z przymusem toczenia z objawem nieustannej walki. Pozytywny rezultat następuje niezależnie od tego czy pacjent wykona zalecenie czy też nie. Nie wykona - oznacza to, że jest w stanie zredukować objaw, wykona - to i tak zyskuje kontrolę nad jego występowaniem.